Внутренняя картина болезни. Психология пациента
Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это сугубо индивидуальная система ощущений, эмоциональных переживаний и мыслей, определяющих отношение пациента к нарушению здоровья и связанное с ним поведение.
Четыре уровня восприятия болезни
1. Сенситивный – наличие болезненных ощущений (головная боль, тошнота, озноб и т.д.)
2. Эмоциональный – общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью.
3. Интеллектуальный – логическая оценка ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта, интеллектуальных способностей.
4. Поведенческий – действия, которые человек предпринимает или планирует предпринять в связи со своей болезнью.
Этапы течения болезни
1. Премедицинская фаза. Первые еле заметные признаки болезни. Возникают вопросы: «Не болен ли я? Что делать? Стоит ли пойти к врачу?» Возникают переживания и опасения, тревога и страх. Первые попытки самостоятельно справиться с заболеванием. Иногда бывает кажущаяся беззаботность.
Самое правильное – сразу обратиться к врачу.
2. Манифестация болезни. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнений в тяжести болезни. Возникает необходимость неотложной госпитализации. Страх и растерянность усиливаются в связи с недостатком информации по поводу диагноза. Поступки пациента могут быть крайне неосторожными и нелогичными.
Медицинские работники должны взять под жесткий контроль поведение пациента и его родственников.
3. Активная адаптация. Наступает не позднее чем на 5-й день лечения. На этом этапе острая боль и другие мучительные симптомы уменьшаются, самочувствие улучшается. Это вселяет надежду в пациента и может привести к необоснованной беспечности.
Важно - не допустить легкомысленного отношения пациента к своему состоянию.
4. Психическая декомпенсация. Возникает, когда состояние не улучшается или даже ухудшается. У больного может возникнуть чувство обманутых надежд. Усиливаются отрицательные ощущения, которые пациент испытывал в начале болезни, возникает неуверенность и страх, пациент утрачивает веру в лечение, во врача и медицинский персонал. Человек становится импульсивным, нетерпеливым, раздражительным, чрезмерно требовательным.
Необходимо проявить терпение и понимание.
5. Пассивная адаптация и капитуляция. Если заболевание неизлечимо, происходит потеря надежды на выздоровление, снижается интерес к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Пациент примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье, становится равнодушным и угрюмым.
Нужно приводить примеры людей с таким же заболеванием, живущих полноценной жизнью, ориентировать интересы пациента на те сферы жизни, которые остаются ему доступны.
Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни
Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:
1) преморбидные биологические и личностные факторы;
2) характер заболевания и его возможные последствия;
3) социальное положение больного и влияние окружения;
4) медицинские факторы (условия диагностики и лечения)
Влияние на ВКБ преморбидных биологических и личностных факторов
1. Пол. Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами. У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохондрического, депрессивного круга.
У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, связанных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, часто находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.
Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью. Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин – служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности.
2. Возраст. Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старческом возрасте. У детей дошкольного возраста собственная оценка заболевания еще не сформирована, а у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.
По сравнению с взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инструментов и манипуляций, хирургического вмешательства. Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болезни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей.
Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.
3. Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений. Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками. У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия. Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограниченной подвижности, связанного с заболеванием.
4. Характер. Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.
Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта «защитной» психологической деятельности. При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, «рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д. Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания и отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).
Таким образом, полезное действие «психологической защиты», реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги и душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью.
Вредное действие «психологической защиты» заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приобретать хронический характер, способствовать возникновению невротических расстройств, так как человек лишается возможности активно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что «попустительствует» болезни к и с целью устранения возникших психических нарушений.
5. Личность. Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу» и т. п.).
Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, В том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины может играть двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании.
Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях заболевания детей, родители которых – врачи.
Также на ВКБ влияют такие особенности личности как интернальность или экстернальность.
Интернальность – склонность человека принимать ответственность за происходящие в его жизни события на себя. Интернальные личности ответственно относятся к процессу лечения, активно содействуют лечебному процессу, прилагают для выздоровления все зависящие от них усилия.
Экстернальность – склонность человека возлагать ответственность за происходящие в его жизни события на других, на стечение обстоятельств, рок, судьбу. Экстернальные личности часто воспринимают свою болезнь как неблагоприятное стечение обстоятельств, которое от них не зависит («от судьбы не уйдешь»), склонны обвинять медицинский персонал в неуспехе лечения.
Влияние на ВКБ характера заболевания и его возможных последствий
Вторым по значимости фактором, оказывающим, влияние на формирование ВКБ, является характер самого заболевания. При появлении у человека тех или иных симптомов. У него возникают вопросы: «Болен ли я?», «Чем болен?», «Каковы, возможные последствия болезни?»
В.Д. Менделевич выделяет следующие параметры, на основании которых личностью оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:
1. Вероятность летального исхода.
2. Вероятность инвалидизации и хронизации.
3. Болевая характеристика болезни.
4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.
5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.
6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.
7. Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу.
8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
С вероятностью летального исхода у больных обычно ассоциируются заболевания, грозящие внезапной смертью (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения; разрыв аневризмы аорты; острая хирургическая патология и т.д.) или имеющие перспективу неминуемой смерти вследствие отсутствия эффективных методов лечения (ВИЧ-инфекций, многие онкологические заболевания).
Хронизация характерна для целого ряда заболеваний внутренних, хирургических и инфекционных болезней. Переживания больных, связанные с заболеваниями этого типа, касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, а также возможности утраты трудоспособности. Наиболее гнетущей для многих из них является перспектива инвалидизации и ломки всех жизненных планов.
Болевая характеристика имеет особое значение при многих заболеваниях в последние годы получило признание положение о трех сферах, или уровнях, боли:
- специфические проявления боли, связанные с физиологическими механизмами;
- мотивационно-эмоциональный уровень боли;
- познавательно-оценочный уровень – связан с механизмами антиципации (от лат. anticipatio – предвосхищаю).
Предстоящее радикальное или паллиативное лечение играет существенную роль в оформлении ВКБ у хирургических и онкологических больных. Пациенту нередко предстоит мучительный выбор между радикальной, иногда калечащей операцией, способной сохранит ему жизнь, и отказом от нее. Отказ врачей от проведения радикальной операции, рассматриваемый пациентом как «приговор», свидетельствующий о безнадежности его состояния, также может являться для него психотравмирующим моментом.
Влияние на ВКБ социального положения больного и его окружения
На ВКБ оказывает влияние тип семейного воспитания.
1 тип – стоическое воспитание, при котором от ребенка требуют самостоятельно преодолевать недуг, справляться с болезнью, терпеть боль. Такие пациенты, став взрослыми, даже при сильных недомоганиях не обращаются за помощью в медучреждения, стараются преодолеть все сами, часто скрывают свои истинные страдания.
2 тип – ипохондрическое воспитание, при котором у ребенка формируется сверхценное отношение к здоровью, уделяется пристальное внимание малейшим изменениям в самочувствии, поощряется частое обращение к врачам. Такие пациенты часто страдают ипохондрическими расстройствами, им присуща нозофилия.
Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование ВКБ.
Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается, прежде всего, профессии больного и занимаемого им положения. Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена; артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий.
Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека.
Актуальны и переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций – мастэктомии, оварио – и гистерэктомии. Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера).
Влияние заболевания, на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего, опасениями за свои сексуальные способности иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.
Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы и т.д.
Влияние на ВКБ медицинских факторов (условий диагностики и лечения)
К медицинским факторам, способным оказывать влияние на BKБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияния на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.
Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами, «предлагает врачу симптомы» этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного с данными объективного исследования.
Второй важный момент – сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической защиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие репродуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении - психогенного расстройства, вызванного неправильным ведением врача, включая осторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.
Влияние на ВКБ может оказать и медицинский персонал, прежде всего медицинские сестры, работающие непосредственно с больными. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных; это происходит, при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий. В таких случаях говорят о соррогении – ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры.
Обстановка медицинского учреждения; особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.
Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть как прямым (рассказы в различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным – наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, положительным или отрицательным.
С.С. Либих описал механизм эгротогении – отрицательного влияния одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.
Наконец, необходимо помнить о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм – проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психологической защиты» по типу «ухода в болезнь», проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь.
Реакция личности на болезнь
Преувеличение тяжести болезни |
Недооценка тяжести болезни |
Сознательное искажение | |
|
|
Невольное искажение |
|
|
|
Адекватная оценка болезни |
|
|
Симуляция – намеренная демонстрация признаков несуществующего заболевания. Симуляция основано на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальные компенсации и льготы)
Аггравация – намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности расстройства. Цель также корыстна – получение выгод и льгот.
Аггравация это – (от лат. aggravatio — отягощение, утяжеление) преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания.
Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасением за свою судьбу (боязнь потерять работу, стремление избежать конфликта в семье, страх перед операцией и т.д.)
Анозогнозия – отсутствие чувства болезни, отрицание самого факта ее существования, уверенность в своем здоровье и благополучии. Часто анозогнозия возникает у пациентов с алкоголизмом и наркоманией, а также при психических расстройствах.
Гипонозогнозия – недооценка тяжести заболевания, избегание лечения. Характерно равнодушное отношение к процессу лечения, апатия, отсутствие интереса к результатам обследований и ходу лечения, пассивность, забывчивость при принятии лекарств.
Гипернозогнозия – переоценка тяжести и опасности имеющихся расстройств, ошибочное признание болезнью нормальных проявлений организма, неверие в выздоровление.
Нозофилия – чрезмерное пристрастие к лечению. Нозофилия (от греч. νόσος, болезнь и φιλία, любовь; синоним – нозомания) – сверхценная идея о наличии того или иного заболевания и связанные с ней неадекватные представления о способах лечения и самолечения.
Такие пациенты постоянно от чего-то лечатся, читают популярную и научную медицинскую литературу, любят ездить в санатории, прикладывают большие усилия, чтобы им назначали максимальное количество лечебных процедур.
Нормонозогнозия – адекватная, реальная оценка своего соматического состояния. Адекватный тип реагирования или нормонозогнозия (нозогнозия – от греч. nosos – болезнь, gnosis – знание, познание). При таком типе реагирования больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача, что в разы повышает результативность лечения.
Используемая литература.
- Гуревич, П. С. Психология: учебник / П. С. Гуревич. – Москва: Инфра-М, 2015. – 330 с.
- Иванюшкин А.Я. Биомедицинская этика. Учебное пособие. М., «Авторская Академия», 2010 г.
- Малкина-Пых И. Г. Экстремальные ситуации. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. – 960 с. –(Справочник практического психолога).
- Медицинская психология с элементами общей психологии : учебник для средних медицинских учебных заведений /А. М. Спринц, Н. Ф. Михайлова, Е. П. Шатова. 2е изд., испр.и доп. — СПб. : СпецЛит, 2009. — 447 с. : ил.
- Менделевич В.Д. Медицинская психология. Учебник - Издательство: "Феникс" – 2018 – 460 с.
- Островская И.В. Психология: учебник для мед. училищ и колледжей. – 2-е изд., испр.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 480 с.
- Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебник для студ.сред.мед.учеб.заведений /Н.Н.Петрова. – 4-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2008. – 320 с.
- Полянцева О.И. Психология для средних медицинских учреждений: учеб.пособие/О.И. Полянцева. – Изд. 6-е, испр. – Ростов-н/Д: Феникс, 2015. – 432 с.
- Психиатрия: учебник для средних медицинских учебных заведений/ Спринц.А.М., Семенова Н.В., Ерышев О.Ф. – 3-е изд., испр. и доп. – Санкт-Петербург: Спецлит 2016. – 416 с.: ил.
- Руденко А.М. Психология для медицинских колледжей: учебное пособие / А.М. Руденко, С.И. Самыгин. – Изд. 2-е, перераб. – Ростов н / Д : Феникс, 2013. – 383 с.
Проверьте свои знания по данному уроку.
10 вопросов.
Поделитесь лекцией с друзьями