Каждый человек сталкивается с различными кризисными ситуациями, которые оказывают существенное влияние на его жизнедеятельность.

Кризис (от греч. krisis — решение, поворотный пункт, исход) - резкий, крутой перелом или острое затруднение в чем–либо, тяжелое переходное состояние или тяжелое положение.

Наша повседневная жизнь наполнена различными ситуациями – простыми и сложными, легко решаемыми и невыносимо трудными: решение бытовых задач, профессиональные затруднения, болезнь, утраты. Эти ситуации условно можно разделить на три уровня трудности: обыденные ситуации, неприятности обыденной жизни и критические, экстремальные ситуации (рис.1).

Повседневность – это заведенный порядок личной жизни каждого человека. События повседневной жизни предсказуемы, типичны для многих людей, имеют готовый образец для выполнения.

В то же время повседневность отличается у разных людей в зависимости от условий проживания, региона, демографической ситуации, профессии: повседневность сельского жителя и горожанина, повседневность многодетной семьи и одинокого человека, повседневность бухгалтера и актера и т.п.

Повседневность – это форма существования человека и всего общества, в которой формируется и развивается личность. Именно в повседневной жизни зарождается индивидуальность, развивается и социализируется человек. В обыденных ситуациях человек приобретает знания, умения, жизненный опыт.

Повседневность есть непосредственное воспроизведение жизни, независимое от меняющихся исторических условий, от содержания политики, общественной практики, в которой происходит реализация потребностей и интересов человека; это самостоятельное порождение, поддержание и разрушение людьми своей социокультурной среды; это всеобщность и универсальность некоторых антропологических характеристик в каждый исторический промежуток времени; это социокультурная определенность способов жизнедеятельности человека (фундаментальность материальных условий, объективные способы организации и регуляции жизни, индивидуальные характеристики личности).

Повседневность имеет упорядоченный и прагматичный характер, она систематизирована в образцах, доступна, регулярна, понятна, повседневность существенная и важна для каждого, имеет определённый ритм и регулярность конкретных действий.

Человек не только адаптируется к повседневности, но и сам творит ее: чем наполняет человек внутренне пространство дома, работы, улицы; как он относится к пространству вне дома, какими событиями, книгами, встречами, интересами наполняет человек свою каждодневную жизнь; на что тратит свое время, как проводит будни и праздники, как относится к своему телесному существованию, здоровью физическому и психическому, какими эмоциями наполняет себя и т.д.

Трудные жизненные ситуации повседневности (ТЖС) – это ситуации нормативного уровня сложности, которые предъявляют определенные требования к возможностям, потенциалу человека; часто повторяются; вызывают те или иные затруднения; могут быть довольно продолжительными, масштабными.

Содержательные признаки трудных ситуаций повседневной жизни:

• высокая степень значимости происходящего для человека;
• отрицательные эмоциональные переживания;
• отсутствие или невозможность использования привычных схем решения возникающих задач;
• незнание способов и путей разрешения проблемы;
• субъективная оценка человеком ситуации как трудной;
• недостаточность ресурсов (личностных, материальных, информационных и т.д.);
• неопределенность перспектив развития ситуации;
• отсутствие поддержки;
• необходимость принятия решения;
• отсутствие выхода
• возможные потери.

Трудные ситуации повседневной жизни включают большой диапазон тяжелых ситуаций в жизни человека, среди которых М. Тышкова выделяет следующие группы:

1) трудные жизненные ситуации, связанные с болезнью, опасностью инвалидности или смерти;

2) трудные ситуации, связанные с затруднениями, противодействием, помехами, неудачами;

3) трудные ситуации, связанные с социальным взаимодействием (публичное поведение, оценка, критика, давление, конфликты).

Е.В. Битюцкая, проведя исследование на выборке молодежи от 17 до 33 лет, также выделяет несколько групп ТЖС:

1) ситуации, связанные с конфликтными отношениями с противоположным полом;

2) материальные трудности;

3) общие ситуации межличностных отношений;

4) ситуации, связанные с учебной и профессиональной деятельностью.

Трудные жизненные ситуации можно классифицировать по основным сферам жизнедеятельности человека: здоровье, деятельность и профессия, социальные отношения (рис.2).

По масштабу, продолжительности и специфике самой ситуации выделяют следующие типы ТЖС:

1) ситуации аномии;

2) ситуации социальной энтропии;

3) повседневные стрессы;

4) проблемные ситуации повседневной жизни;

5) повседневные конфликты.

Аномия возникает при резких социальных переменах и связана с конфликтом культур. Проявляется в дезориентации духовных и нравственных норм, в утрате значимых социокультурных смыслов. В результате аномии происходит утрата чувства безопасности, нарушение чувства психологического благополучия личности, возникает общая социальная пассивность, отчуждённость от общества, чувство одиночества и т.п.,

Социальная энтропия – это отклонение социальной системы от нормального состояния. Ситуация социальной энтропии – это трудная ситуация жизни, связанная с нарастанием хаоса в обществе, в социальных институтах и системах, которая сопровождается чувством неопределённости и тревоги. Развитие любой системы происходит при постоянной смене двух процессов – стабильного и неопределенного.

Стресс от англ. stress — давление, нажим, напряжение.

В психологии, физиологии и медицине — состояние психического напряжения, возникающее у человека при деятельности в трудных условиях (как в повседневной жизни, так и в специфических обстоятельствах)

Стресс понимается и как реакция физиологического возбуждения, вызванная событиями, причиняющими некоторое беспокойство (Г. Селье). Под повседневными стрессами в широком смысле понимают ежедневные стрессовые события, чаще всего связанные с экологическими факторами, семейными отношениями, условиями работы, наличным опытом преодоления острых стрессов, которые оказывают влияние на психологическое благополучие человека, а также опосредуют негативное воздействие на него более глубокого и острого стресса.

1) возросший темп жизни, недостаточная физическая активность, монотонность работы, большие скопления людей и др.;

2) низкий уровень культуры взаимоотношений, конфликты с окружающими;

3) внутренние конфликты, неудовлетворенность собственной жизнью;

4) бесчисленные контакты, переизбыток информации, дефицит времени;

5) неблагоприятные экологические элементы (шум, загрязнение атмосферы и т.п.).

Стресс – это системное амбивалентное явление, включающее эустресс и дистресс.

Эустресс оказывает на человека положительное влияние, такой вид стресса делает человека открытым новому опыту, готовым с к саморазвитию и самореализации.

Дистресс – от англ. distress — горе, страдание, недомогание «истощение», «несчастье» – это вредоносный стресс, чрезмерное напряжение, понижающее возможности организма адекватно реагировать на требования внешней среды.

Проблемная ситуация повседневной жизни – это такая ситуация, в основе которой лежат ежедневные противоречия, решение которых может стать основой для возникновения следующих противоречий.

Проблемная ситуация – это соотношение обстоятельств и условий, в которых осуществляется жизнедеятельность человека или группы, содержащее в себе противоречие и не имеющее однозначного решения.

Типы проблемных ситуаций:

• существующие установленные (определённые);
• обнаруженные (выявленные);
• намеренно создаваемые.

Намеренно создаваемые проблемные ситуации придуманы человеком специально и направлены либо на привлечение внимания – провокации, конфликты, жалобы на жизнь и т.п.; либо на создание творческих продуктов, поиск новых решений, внедрение инноваций и т.п. Провокации, конфликты, жалобы истощают ресурсы человека, могут привести к регрессу, развитию психосоматических заболеваний и психических нарушений; создание творческих продуктов мобилизует, заряжает энергией, способствует развитию любознательности, интереса, мотивирует, побуждает к достижению успеха.

Процесс решения проблем цикличен и состоит из следующих этапов:

1. признание проблемы;
2. четкое ее определение;
3. разработка стратегии решения;
4. систематизация знаний о проблеме;
5. выделение умственных и физических ресурсов для ее решения;
6. контроль действий, направленных на достижение цели;
7. оценка точности решения проблемы.

В проблемных ситуациях можно выделить несколько типов поведения:

1. выход за рамки проблемной ситуации, самостоятельность;
2. гибкость, творческое решение;
3. стремление уйти от проблемы;
4. игнорирование противоречий;
5. неспособность к обнаружению противоречий и обращение за помощью.

Конфликт – это столкновение сторон, мнений, сил, противоположно направленных целей, интересов, позиций и взглядов оппонентов или субъектов взаимодействия.

Конфликт – это противоречие, возникающее между людьми в связи с решением тех или иных вопросов социальной и личной жизни.

Он присутствует только тогда, когда имеет место взаимное противодействие участвующих в нем сторон, сопровождаемое высшей степенью выражения внутри- и межличностной напряженности их переживаний.

Понятия «кризис» и «критическая ситуация» имеют схожее значение.

Критический – 1) находящийся в состоянии кризиса, переломный; 2) очень трудный, опасный, тяжелый (Словарь русского языка А.П. Евгеньева).

Критическая ситуация – это значимая ситуация для человека, которая воспринимается им как неразрешимая, ситуация невозможности реализации мотивов, стремлений, ценностей, а также ситуация невозможности прежнего способа жизнедеятельности.

Таким образом, можно выделить следующие типы критических ситуаций:

1) стресс как ситуация невозможности удовлетворения потребностей «здесь и сейчас»;

2) фрустрация как ситуация невозможности реализации мотивов;

3) конфликт как ситуацию невозможности внутренней согласованности.

Фрустрация – это сложное эмоционально-мотивационное состояние, которое выражается в дезорганизации сознания, деятельности и общения и возникает в результате продолжительного блокирования целенаправленного поведения объективно непреодолимыми или представляемыми таковыми субъективно препятствиями.

Ситуация фрустрации — это угрожающая жизненная ситуация, блокирующая удовлетворение потребностей человека (ситуация «крушения надежд»), которая вызывает неблагоприятные эмоциональные состояния (разочарование, замешательство, подавленность, агрессию и др.)

Фрустрирующие ситуации бывают разных типов: проблемы социализации, деятельность социальных групп, изоляция от значимой группы, борьба за статус, межполовые отношения и т.д. (рис.3).

В ситуации фрустрации можно наблюдать различные варианты реагирования человека на проблему.

1. Экстрапунитивные реакции – это склонность реагировать гневом на внешние объекты и других людей. Стремление покарать, отомстить, проявление агрессии.

2. Интрапунитивные реакции – это склонность проявлять недовольство и гнев по отношению к самому себе. Здесь возможно самообвинение, умышленное причинение вреда самому себе, суицидальные мысли и склонности.

3. Импунитивная реакция – это отвлечение от ситуации, обесценивание значения происходящего. Человек никого не винит ни себя, ни окружающих: так сложились обстоятельства.

Кризис – это неизбежное, закономерное поворотное событие жизненного пути человека, характеризующееся острыми противоречивыми переживаниями в силу невозможности реализации своего жизненного замысла, способствующее отказу от устаревшего в пользу нового, более прогрессивного. Кризисная ситуация — это психологическая ситуация, в которой система отношений личности и окружающего мира характеризуется несоответствием между стремлениями, ценностями, целями, жизненными предназначениями человека и возможностями их реализации.

Выделяют вероятностные, закономерные, психодуховные и экзистенциальные личностные кризисы.

Вероятностные кризисы связаны с возможностью возникновения экстремального воздействия и, как следствие, кризисного состояния личности.

Закономерные — это кризисы развития человека на различных этапах онтогенеза. Также их называют возрастными (таблица 1).

Психодуховный кризис рассматривается как особый этап в развитии личности, в результате которого происходит объединение внутренних подсистем «материального», «социального» и «духовного» Я в единое целое, происходит переоценка всех ценностей, переосмысление своего места в жизни.

Экзистенциальный кризис, с одной стороны, рассматривается как состояние глубокого психологического дискомфорта в отношении проблем смысла своего существования; с другой – как возможность открытия истинных глубин своего существования.

Экстремальная ситуация – это ситуация крайняя, запредельно тяжелая, разрывающая целостность жизненного мира, которая ставит перед человеком проблему экзистенциальной дилеммы жизни и смерти, влияет на его картину мира и переживание фундаментальной неуязвимости. С одной стороны, она несет угрозу, разрушение, с другой - призывает к стойкости, мужеству и содержит возможности для конструктивных изменений.

Обычно человек может самостоятельно преодолеть кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются напряжение и тревога, затем активизируются стратегии решения проблем. Все психологические и физические ресурсы используются для разрешения кризиса и облегчения состояния. В этот период человек восприимчив к самой минимальной помощи и может извлечь значительную пользу из простой поддержки и выслушивания.

В процессе преодоления кризиса человек может приобрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных реакций. С другой стороны, в том случае, если человек реагирует на кризис, прежде всего, дезадаптивными реакциями, кризис может углубиться, а болезненное состояние – усилиться. Развитие клинических симптомов вызывает новые дезадаптивные реакции, которые могут принять катастрофический характер и привести к тяжелым нарушениям психики, смерти или суициду.

Общая характеристика экстремальных ситуаций

Чрезвычайная (экстремальная) ситуация (ЧС) – это обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь за собой человеческие жертвы (таблица 2).

Понятие катастрофы – одно из самых сложных понятий в психологии. Это масштабное, неконтролируемое, неожиданное событие, способствующее разрушению объективно существующего материального мира и субъективного мира человека.

Катастрофическое сознание – это совокупность устойчивых знаний о неизбежности разрушения и гибели привычного мира, в результате чего на фоне всепоглощающего страха, напряженности, ожидания опасностей и бед, происходит трансформация жизненных ценностей, смыслов, идеалов.

Резкое ухудшение здоровья, угроза смерти, гибель людей – это экстремальная ситуация для пострадавших и очевидцев. В ходе пребывания в условиях ЧС у пострадавших может развиться психогенное расстройство.

Травматический стресс – это переживание особого рода; результат особого взаимодействия человека и окружающего мира; нормальная реакция на ненормальные обстоятельства; состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта; психический стресс высокой интенсивности, сопровождающийся переживаниями сильного страха, ужаса и беспомощности.

Травматические стрессоры – факторы высокой интенсивности, угрожающие существованию человека.

Травматические стрессовые реакции – личностные и поведенческие реакции, возникающие во время переживания травматического стресса.

Посттравматические стрессовые реакции – эмоциональные, личностные и поведенческие изменения, появившиеся у человека после выхода из травматической ситуации.

Травмированная личность – такая личность, которая не просто сформировалась под воздействием травматического стресса, когда-то пережитого, а стала считать позитивными патологические изменения, происшедшие с ней, находить определенные психологические выгоды в этом, иногда даже гордиться этим.

Травматическая личность – относительно устойчивый набор узнаваемых черт, формирующихся под воздействием травмы.

Паническая атака (паника) – это непредсказуемый, мучительный для пациента приступ тяжелой, ярко выраженной тревоги, сопровождаемый страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику, через психику и посредством нее на весь организм человека.

Интрузия (позднелатинское intrusio – внедрение, от лат. intrudo – вталкивать) – вторжение, наплыв, непроизвольное (непрошенное) повторное переживание травматических событий, ощущения, что травматическое событие возвращается как будто наяву (в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбеков, ночных кошмаров) развивающееся по неосознаваемым ассоциативным связям и вызывающее сильный психологический дистресс и может сопровождаться соответствующим поведением. Частые триггеры – обстоятельства, символизирующие травматические событие или имеющие с ними сходство (к примеру, годовщина травма, новогодние фейерверки для комбатантов).

Флэшбек (flashback – англ.) – в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из фильмографии, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается, и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии – флэшбек – это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флэшбеки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества.

Экспозиция – методика психотерапии, которая заключается в регулярном столкновении лицом к лицу со своими неприятными переживаниями (мыслями, эмоциями, телесными сенсациями) – начиная с тех, что вызывают легкую тревогу, и постепенно приближаясь к наиболее трудно переносимым. Постепенная экспозиция проблемным условным стимулом с предотвращением стандартного ответа, обеспечивавшего подкрепление, приводит к преодолению ранее самоподкреплявшегося ограничительного поведения. Основная цель – это превенция избегания для получения опыта необоснованности тревожных опасений.

Копинг–поведение – это это форма поведения, реализующаяся на базе копинг-ресурсов при помощи копинг-стратегий и отражающая готовность человека решать свои жизненные проблемы.

Буквально: копинг от англ. to cope — справляться, совладать, преодолевать.

Копинг-стратегия поведения – актуальный ответ личности на воспринимаемую угрозу в трудной жизненной ситуации. Мысли, чувства и действия образуют копинг-стратегии, которые используются в различной степени в определенных обстоятельствах. Копинг-ресурсы – набор характеристик личности и социальной среды, позволяющих осуществить оптимальную адаптацию к трудным ситуациям

Примерами ресурсов являются: самооценка, знания, находчивость, социальный и экономический статус, занятость, экологические условия, экономическая стабильность, базовые убеждения, самоуважение и т.п.

Ресурсы могут быть:

- внешние, влияющие на преодолевающее поведение личности (доступность инструментальной, моральной и эмоциональной поддержки со стороны социального окружения, материальные блага, экологические условия, статус и т.п.);

- внутренние - жизнестойкость, оптимизм, самоэффективность, жизнеспособность, энергетический потенциал, когнитивные способности, способность к творчеству, адекватная Я-концепция, позитивная самооценка, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатийный потенциал и др.

Стиль преодоления может быть жизнестойки или виктимным (рис4).

Виктимность – это приобретенные человеком физические , психические и социальные черты и признаки, которые могут сделать его предрасположенным к превращению в жертву преступления, несчастного случая, деструктивного культа и т.д.

Виктимизация – процесс приобретения виктимности, или, другими словами, это процесс и результат превращения лица в жертву.

Данное направление первоначально развивалось в рамках криминологии, но в данный момент оно захватывает практически все сферы жизни человека и подразделяется на следующие виды: криминальная, травмальная, виктимология быта и досуга, психиатрическая, виктимология катастроф, экологических и стихийных бедствий, виктимология технической безопасности, насилия, воинских преступлений, терроризма, вовлечения в деструктивные культы, аддитивного поведения и т.д.

Д. В. Ривман считает необходимым проводить классификацию жертв по возрасту; половой принадлежности; ролевому статусу; нравственно-психологическим признакам; тяжести преступления, от которого пострадала жертва; степени вины жертвы; характеру поведения потерпевшего. Лица, рискующие оказаться жертвами преступления, ведут себя по-разному: агрессивно или иным провоцирующим образом; пассивно, уступают насилию; проявляют полное непонимание уловок преступников или элементарную неосмотрительность. Их поведение может быть правомерным или, наоборот, правонарушающим и даже преступным, а вклад в механизм преступления как минимальным, так, при определенных обстоятельствах, и решающим. Исходя из их ситуативно ориентированных ролей, в данной классификации выделяются агрессивные, активные, инициативные, пассивные, некритичные и нейтральные жертвы.

В целях ослабления стрессового воздействия человек зачастую использует не только копинг-стратегии, но и психологические защиты. Психологическая защита трактуется как система регуляторных механизмов в психике, которые направлены на устранение или сведение к минимуму негативных, травмирующих личность переживаний, сопряженных с внутренними или внешними конфликтами, состояниями тревоги и дискомфорта.

Все защитные механизмы обладают общими характеристиками:

• действуют в большинстве случаев на неосознанном уровне;
• могут являться средством обмана самого себя;
• преобразовывают, искажают или отрицают восприятие реальности;
• способствуют сохранению эмоционального равновесия.

При правильном функционировании психологическая защита предотвращает дезорганизацию психической деятельности и поведения (переживание чувств бессилия, беспомощности, обреченности и т.п.). Одновременно с этим психологическая защита способствует формированию рентных установок (помогает найти «выгоду» в своем неблагоприятном положении).

Решетников М.М. в своей работе «Особенности состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой» раскрывает особенности и психологических и психофизиологических изменений пациентов, оказавшихся в экстремальных ситуациях с угрозой для выживания. Автор выделяет шесть этапов от начала возникновения экстремальной ситуации до отсроченных во времени психогенных реакциях (рис.5).

1. «Стадия витальных реакций». Длится от нескольких секунд до 5 - 15 минут,

Поведение практически полностью подчинено сохранению собственной жизни.

Характерно сужение сознания, редукция моральных норм и ограничений, нарушения восприятия времени. В этих условиях время субъективно идет быстрее, могло пройти пять минут, а пострадавшему будет казаться, что прошёл уже час. В экстремальной ситуации человек, спасая самого себя может не обращать внимания на других, даже если это его близкие.

В этот период характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное состояние оцепенения.

Длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависят от внезапности воздействия экстремального фактора.

2. Стадия «Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепенения и длится от 3 до 5 ч.

Характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности.

В эмоциональном состоянии в этот период преобладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощущениями головокружения и головной боли, сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием.

3. Стадия «Психофизиологическая демобилизация». Длительность – до трех суток.

Характеризуется резким ухудшением самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций (нередко – иррациональной направленности), понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (пострадавшие не могут достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни).

Жалобы на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита.

Первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной техникой, вплоть до создания аварийных ситуаций.

4. «Стадия разрешения». Продолжается 3–12 суток после стихийного бедствия.

Постепенно стабилизируется настроение и самочувствие.

Однако у большинства пострадавших сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений.

К концу этого периода появляется желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия, и сопровождающееся некоторой ажитацией.

Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе тревожные и кошмарные сновидения, в различных вариантах отражающие впечатления трагических событий.

На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактивации). Прогрессивно нарастают явления переутомления, уменьшается умственная работоспособность.

5. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12-го дня после катастрофы

Активизируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отмечены шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливаются нормальные сновидения.

6. «Стадия отставленных реакций». В более поздние сроки, примерно через месяц у пострадавших могут проявиться стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, признаки астено-невротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, иммунной и эндокринной систем.

В первые недели после травмы пациентам может быть предложена «первая психологическая помощь». При этом на ранних стадиях переработки травмы не рекомендуется применение каких-либо специальных психологических техник. Основные рекомендации:

1.           удовлетворение физических нужд и создание физического комфорта;

2.           создание атмосферы безопасности;

3.           оказание практической помощи в организации повседневной жизни с целью разгрузки;

4.           обеспечение контакта с теми людьми, которые могут быть источником комфорта в его жизни (семья, друзья, духовно близкие люди);

5.           фасилитация (поддержка) любых форм контакта с приятными и любимыми людьми;

6.           образовательная работа — нормализация типичных постстрессовых реакций, которые могут казаться пугающими и расцениваться как признаки душевного надлома или психического расстройства;

7.           поддерживать выдвижение реальных жизненных задач и помогать в расстановке приоритетов на ближайшее время (что сейчас можно начать делать? С чего лучше начать?);

8.           говорить с травмированным человеком о том, о чем ему самому хочется говорить, не форсировать его рассказ о пережитой травме.

Любое обсуждение травмы должно включать на первом этапе только то, что сам человек хочет обсуждать.

Специалистам не рекомендуется стимулировать пережившего травму воспроизводить и повторять события, а скорее следовать за ним, выслушивать то, что он хочет сказать, не перегружая вопросами и информацией. В то же время не следует избегать этих рассказов, важно дать травмированному возможность свободно высказываться и поддерживать его в этом, проявляя заинтересованность и понимание.

При этом специалист должен соблюдать оптимальный баланс между сочувствием, эмоциональной вовлеченностью и оптимальной дистанцией, чтобы быть способным контейнировать тяжелые чувства и пугающие детали и создать у травмированного ощущение того, что он (специалист) способен вынести его рассказ и чувства. Таким образом, элементы дебрифинга имеют место, но в мягком, предельно индивидуализированном варианте.

Выделяется две основных формы дебрифинга: дефьюзинг и собственно дебрифинг. Дефьюзинг представляет собой короткую встречу (20–45 минут) группы людей, переживших тяжелый стресс, он проводится по возможности быстрее после пережитой травмы.

Дефьюзинг часто проводится не профессионалами-психологами, а теми, кто имел сходный опыт и смог его переработать. Он включает три ступени:

1) каждый должен представиться, формулируются цели встречи;

2) участники делятся пережитым опытом (чрезвычайно важно, что участие в группе является добровольным и участникам предлагается говорить и делать только то, к чему они готовы);

3) информационная или психообразовательная часть, во время которой лидер группы рассказывает пострадавшим от тяжелого стресса о типичных реакциях на него. Цель этой части – убедить участников, что они остаются нормальными людьми с нормальными реакциями на ненормальные обстоятельства.

При возникновении ЧС каждый человек может отреагировать по-разному, в зависимости от особенностей его психики, выносливости нервной системы.

Главными принципами оказания помощи перенесшим психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций являются:

• безотлагательность;
• приближенность к месту событий;
• ожидание, что нормальное состояние восстановится;
• единство и простота психологического воздействия.

Безотлагательность означает, что помощь пострадавшему должна быть оказана как можно быстрее: чем больше времени пройдет с момента травмы, тем выше вероятность возникновения хронических расстройств, в том числе и посттравматического стрессового расстройства.

Смысл принципа приближенности состоит в оказании помощи в привычной обстановке и социальном окружении, а также в минимизации отрицательных последствий «госпитализма».

Ожидание, что нормальное состояние восстановится: с лицом, перенесшим стрессовую ситуацию, следует обращаться не как с пациентом, а как с нормальным человеком. Необходимо поддержать уверенность в скором возвращении нормального состояния.

Единство психологического воздействия подразумевает, что либо его источником должно выступать одно лицо, либо процедура оказания психологической помощи должна быть унифицирована.

Простота психологического воздействия – необходимо отвести пострадавшего от источника травмы, предоставить пищу, отдых, безопасное окружение и возможность быть выслушанным.

Бред и галлюцинации

Критическая ситуация вызывает у человека мощный стресс, приводит к сильному нервному напряжению, нарушает равновесие в организме, отрицательно сказывается на здоровье в целом – не только физическом, но и психическом тоже. Это может обострить уже имеющееся психическое заболевание.

К основным признакам бреда относятся ложные представления или умозаключения, в ошибочности которых пострадавшего невозможно разубедить.

Галлюцинации характеризуются тем, что пострадавший переживает ощущение присутствия воображаемых объектов, которые в данный момент не воздействуют на соответствующие органы чувств (слышит голоса, видит людей, чувствует запахи и прочее).

В данной ситуации:

1. Обратитесь к медицинским работникам, вызовите бригаду скорой психиатрической помощи.

2. До прибытия специалистов следите за тем, чтобы пострадавший не навредил себе и окружающим. Уберите от него предметы, представляющие потенциальную опасность.

3. Изолируйте пострадавшего и не оставляйте его одного.

4. Говорите с пострадавшим спокойным голосом. Соглашайтесь с ним, не пытайтесь его переубедить. Помните, что в такой ситуации переубедить пострадавшего невозможно.

Истерика

Истерический припадок длится несколько минут или несколько часов.

Основные признаки:

• сохраняется сознание;
• чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы;
• речь эмоционально насыщенная, быстрая;
• крики, рыдания.

В данной ситуации:

1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас.

2. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего).

3. Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном («Выпей воды», «Умойся»).

4. После истерики наступает упадок сил. Уложите пострадавшего спать. До прибытия специалиста наблюдайте за его состоянием.

5. Не потакайте желаниям пострадавшего.

Агрессия

Агрессивное поведение – один из непроизвольных способов, которым организм человека «пытается» снизить высокое внутреннее напряжение. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время и мешать самому пострадавшему и окружающим.

Основными признаками агрессии являются:

• раздражение, недовольство, гнев (по любому, даже незначительному поводу);
• нанесение окружающим ударов руками или какими-либо предметами;
• словесное оскорбление, брань;
• мышечное напряжение;
• повышение кровяного давления.

В данной ситуации:

1. Сведите к минимуму количество окружающих.

2. Дайте пострадавшему возможность «выпустить пар» (например, выговориться или «избить» подушку).

3. Поручите ему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.

4. Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с пострадавшим, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!» Следует сказать: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации».

5. Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями.

6. Агрессия может быть погашена страхом наказания:

• если нет цели получить выгоду от агрессивного поведения;
• если наказание строгое и вероятность его осуществления велика.

7. Если не оказать помощь разъяренному человеку, это приведет к опасным последствиям: из-за снижения контроля за своими действиями человек будет совершать необдуманные поступки, может нанести увечья себе и другим.

Апатия

Апатия может возникнуть после длительной напряженной, но безуспешной работы; или в ситуации, когда человек терпит серьезную неудачу, перестает видеть смысл своей деятельности; или когда не удалось кого-то спасти, и попавший в беду близкий погиб.

Наваливается ощущение усталости – такое, что не хочется ни двигаться, ни говорить, движения и слова даются с большим трудом.

В душе – пустота, безразличие, нет сил даже на проявление чувств. Если человека оставить без поддержки и помощи в таком состоянии, то апатия может перейти в депрессию (тяжелые и мучительные эмоции, пассивность поведения, чувство вины, ощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей, бесперспективность и т.д.).

В состоянии апатии человек может находиться от нескольких часов до нескольких недель.

Основными признаками апатии являются:

• безразличное отношение к окружающему;
• вялость, заторможенность;
• медленная, с длинными паузами, речь.

В данной ситуации:

1. Поговорите с пострадавшим. Задайте ему несколько простых вопросов: «Как тебя зовут?»; «Как ты себя чувствуешь?»; «Хочешь есть?».

2. Проводите пострадавшего к месту отдыха, помогите удобно устроиться (обязательно снять обувь).

3. Возьмите пострадавшего за руку или положите свою руку ему на лоб.

4. Дайте пострадавшему возможность поспать или просто полежать.

5. Если нет возможности отдохнуть (происшествие на улице, в общественном транспорте, ожидание окончания операции в больнице), то больше говорите с пострадавшим, вовлекайте его в любую совместную деятельность (прогуляться, сходить выпить чаю или кофе, помочь окружающим, нуждающимся в помощи).

Ступор

Ступор – одна из самых сильных защитных реакций организма. Она наступает после сильнейших нервных потрясений (взрыв, нападение, жестокое насилие), когда человек затратил на выживание столько энергии, что сил на контакт с окружающим миром уже нет.

Ступор может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Поэтому, если не оказать помощь и пострадавший пробудет в таком состоянии достаточно долго, это приведет к его физическому истощению. Так как контакта с окружающим миром нет, пострадавший не заметит опасности и не предпримет действий, чтобы ее избежать.

Основными признаками ступора являются:

• резкое снижение или отсутствие произвольных движений и речи;
• отсутствие реакций на внешние раздражители (шум, свет, прикосновения, щипки);
• «застывание» в определенной позе, оцепенение, состояние полной неподвижности;
• возможно напряжение отдельных групп мышц.

В данной ситуации:

1. Согните пострадавшему пальцы на обеих руках и прижмите их к основанию ладони. Большие пальцы должны быть выставлены наружу.

2. Кончиками большого и указательного пальцев массируйте пострадавшему точки, расположенные на лбу, над глазами ровно посредине между линией роста волос и бровями, четко над зрачками.

3. Ладонь свободной руки положите на грудь пострадавшего. Подстройте свое дыхание под ритм его дыхания.

4. Человек, находясь в ступоре, может слышать и видеть. Поэтому говорите ему на ухо тихо, медленно и четко то, что может вызвать сильные эмоции (лучше негативные). Необходимо любыми средствами добиться реакции пострадавшего, вывести его из оцепенения.

Двигательное возбуждение

Иногда потрясение от критической ситуации (взрывы, стихийные бедствия) настолько сильное, что человек просто перестает понимать, что происходит вокруг него. Он не в состоянии определить, где враги, а где помощники, где опасность, а где спасение. Человек теряет способность логически мыслить и принимать, решения, становится похожим на животное, мечущееся в клетке.

Основными признаками двигательного возбуждения являются:

• резкие движения, часто бесцельные и бессмысленные действия;
• ненормально громкая речь или повышенная речевая активность (человек говорит без остановки, иногда абсолютно бессмысленные вещи);
• часто отсутствует реакция на окружающих (на замечания, просьбы, приказы).

В данной ситуации:

1. Используйте прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.

2. Изолируйте пострадавшего от окружающих.

3. Массируйте «позитивные» точки. Говорите спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. («Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось? Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего?»)

4. Не спорьте с пострадавшим, не задавайте вопросов, в разговоре избегайте фраз с частицей «не», относящихся к нежелательным действиям (например: «Не беги», «Не размахивай руками», «Не кричи»).

5. Помните, что пострадавший может причинить вред себе и другим.

6. Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением.

Нервная дрожь

После экстремальной ситуации появляется неконтролируемая нервная дрожь (человек не может по собственному желанию прекратить эту реакцию). Так организм «сбрасывает» напряжение.

Если эту реакцию остановить, то напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию таких серьезных заболеваний, как гипертония, язва и др.

Основные признаки данного состояния:

• дрожь начинается внезапно – сразу после инцидента или спустя какое-то время;
• возникает сильное дрожание всего тела или отдельных его частей (человек не может удержать в руках мелкие предметы, зажечь сигарету);
• реакция продолжается достаточно долго (до нескольких часов);
• потом человек чувствует сильную усталость и нуждается в отдыхе.

В данной ситуации:

1. Нужно усилить дрожь.

2. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд.

3. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.

4. После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность отдохнуть. Желательно уложить его спать.

5. Нельзя:

• обнимать пострадавшего или прижимать его к себе;
• укрывать пострадавшего чем-то теплым;
• успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.

Страх

Ребенок просыпается ночью от того, что ему приснился кошмар. Он боится чудовищ, которые живут под кроватью. Однажды попав в автомобильную катастрофу, мужчина не может снова сесть за руль. Человек, переживший землетрясение, отказывается идти в свою уцелевшую квартиру. А тот, кто подвергся насилию, с трудом заставляет себя входить в свой подъезд. Причиной всего этого является страх.

К основным признакам страха относятся:

• напряжение мышц (особенно лицевых);
• сильное сердцебиение;
• учащенное поверхностное дыхание;
• сниженный контроль над собственным поведением.

Панический страх, ужас может побудить к бегству, вызвать оцепенение или, наоборот, возбуждение, агрессивное поведение. При этом человек плохо контролирует себя, не осознает, что он делает и что происходит вокруг.

В этой ситуации:

1. Положите руку пострадавшего себе на запястье, чтобы он ощутил ваш спокойный пульс. Это будет для него сигналом: «Я сейчас рядом, ты не один!».

2. Дышите глубоко и ровно. Побуждайте пострадавшего дышать в одном с вами ритме.

3. Если пострадавший говорит, слушайте его, выказывайте заинтересованность, понимание, сочувствие.

4. Сделайте пострадавшему легкий массаж наиболее напряженных мышц тела.

Плач

Когда человек плачет, внутри у него выделяются вещества, обладающие успокаивающим действием. Хорошо, если рядом есть кто-то, с кем можно разделить горе.

Основные признаки данного состояния:

• человек уже плачет или готов разрыдаться;
• подрагивают губы;
• наблюдается ощущение подавленности;
• в отличие от истерики, нет признаков возбуждения.

Если человек сдерживает слезы, то не происходит эмоциональной разрядки, облегчения. Когда ситуация затягивается, внутреннее напряжение может нанести вред физическому и психическому здоровью человека.

В данной ситуации:

1. Не оставляйте пострадавшего одного.

2. Установите физический контакт с пострадавшим (возьмите за руку, положите свою руку ему на плечо или спину, погладьте его по голове). Дайте ему почувствовать, что вы рядом.

3. Применяйте приемы «активного слушания» (они помогут пострадавшему выплеснуть свое горе): периодически произносите «ага», «да», кивайте головой, то есть подтверждайте, что слушаете и сочувствуете; повторяйте за пострадавшим отрывки фраз, в которых он выражает свои чувства; говорите о своих чувствах и чувствах пострадавшего.

4. Не старайтесь успокоить пострадавшего. Дайте ему возможность выплакаться и выговориться, «выплеснуть» из себя горе, страх, обиду.

5. Не задавайте вопросов, не давайте советов. Ваша задача – выслушать.

Психотерапевтическое влияние на больного обязан оказывать каждый медицинский работник. Но в специальных случаях этим занимается психотерапевт. Психотерапевтическое воздействие должно быть строго индивидуальным: нужно учитывать причины болезни, специфику синдромов, особенности личности больного и его взаимоотношений с окружающей средой.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья, психологические последствия травматического стресса.

Посттравматическое стрессовое расстройство является психическим расстройством в результате переживания единичной либо повторяющейся травматической стрессовой ситуации, связанной с угрозой для жизни

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет хронический, часто латентный характер и сопровождается дополнительными расстройствами: расстройства зрения, депрессия, тревожные расстройства, злоупотребления психоактивными веществами, соматические расстройства.

Предиктором посттравматического стрессового расстройства является острое стрессовое расстройство, проявляющееся как острая, не отсроченная на длительный период времени реакция на травматическую стрессовую ситуацию, сопровождающаяся следующей симптоматикой: диссоциации как нарушения в восприятии окружающего, нарушения сознания, амнезия, нарушения идентичности; навязчивые незваные переживания травматического события; избегание.

ПТСР проявляется в следующих реакциях:

1) чрезмерное возбуждение (вегетативная лабильность, нарушение сна, тревога, навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);

2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);

3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).

Симптомы ПТСР:

1) в сфере импульсов и реакций - саморазрушительный гнев, суицидальные мысли, чрезмерные риски;

2) в сфере внимания и сознания – амнезия, деперсонализация;

3) в сфере самовосприятия – неэффективность, самоповреждения, повреждения, вина, стыд, переживания непонимания другими;

4) в сфере взаимоотношений – неспособность доверять, ревиктимизация как способность подвергаться повторному насилию;

5) в сфере соматики – хронические боли, сердечные боли, нарушения в сексуальной сфере;

6) в смысловой сфере – отчаяние, безнадежность, потеря убеждений, смыслов.

А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. стойкие навязчивые воспоминания или "оживление стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторные переживания горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

В. Больной должен обнаруживать физическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие, либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).

Г. Любое из двух:

1. психогенная амнезия (F40.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора

2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленными любыми двумя:

а) затруднение засыпания или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева:

в) затруднения концентрации внимания;

г) повышение уровня бодрствования;

д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев после стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

1. Посттравматическое стрессовое расстройство (6B40)

Расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий, и характеризуется:

1) повторным переживанием травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами;

2) избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях), или избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я);

3) состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга.

Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызвать значительное ухудшение функционирования.

2. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (6B41)

Расстройство, которое возникает после воздействия чрезвычайного или длительного по своей природе стрессора, от воздействия которого избавиться трудно или невозможно (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство). Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитием персистирующих (постоянных) и сквозных нарушений в аффективной сфере, отношении к самому себе и в социальном функционировании, включая трудности в регуляции эмоций, ощущение себя как униженного, побежденного и ничего не стоящего человека, трудности в поддержании взаимоотношений.

Диагноз включает дополнения к трем типичным кластерам симптомов ПТСР:

1. Стойкие длительные нарушения в аффективной сфере (повышенная эмоциональная реактивность, отсутствие эмоций, развитие диссоциативных состояний);

2. Поведенческие нарушения (вспышки ярости, безрассудное или саморазрушающее поведение);

3. Изменения в сфере представлений о самом себе (стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке, которые могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности);

4. Нарушения в социальном функционировании (последовательное избегание или незаинтересованность в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом; трудности в поддержании близких отношений).

О. Б. Полякова, Т. И. Бонкало отмечают следующие группы симптомов ПТСР:

1. Физиологические симптомы ПТСР:

1) возбудимость нервной системы (человек может вздрагивать от звонка телефона, хлопка, свиста, стука; при этом у пациента снижается концентрация внимания, он резко реагирует на незначительные жизненные ситуации, раздражается без значительного на то повода; гипервозбуждения);

2) головные боли;

3) нарушения со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и других ведущих систем организма;

4) церебрастенический синдром (комплекс симптомов, свидетельствующих об истощении центральной нервной системы).

2. Интеллектуальные симптомы ПТСР:

1) жизнь прошлыми событиями (страдающий человек не смотрит в будущее, он не может спланировать свою жизнь);

2) иллюзии из прошлого (страдающий человек может слышать крики умирающих людей, плач, стоны, чувствовать запах гари или ощущать неприятные прикосновения; подобные галлюцинации возникают под влиянием алкоголя, наркотиков, после бессонной ночи; но у части пациентов навязчивые иллюзии появляются без веских на то оснований);

3) нарушение способности к запоминанию и концентрации внимания;

4) постоянно возвращающиеся воспоминания о пережитом (навязчивое всплывание в памяти опасного события): воспоминания отрывчаты, но всегда сопровождаются страхом, безысходностью или ужасом; они сопровождаются сильным ощущением тревоги и страха; возвращаться воспоминания могут как в реальности, так и во сне, в виде повторяющихся ночных кошмаров; возможно даже возвращение переживаний в галлюцинаторной форме, когда события, происходящие в настоящем, кажутся менее реальными, чем воспоминания о прошлых событиях; стрессовый приступ может длиться довольно долго, на фоне него повышается артериальное давление, учащается сердцебиение, дрожат конечности, появляется сильное потоотделение;

5) потеря интереса к тому, что раньше нравилось, казалось необходимым, человек перестает заниматься повседневными делами, отдаляется от людей, которые не понимают его чувств;

6) стремление избежать всего, что может напомнить о травмирующем событии: мест, разговоров, людей, занятий, любых ощущений, которые могут быть хоть малейшим образом связаны с травмой;

7) суицидальные мысли (мысли о собственной смерти);

8) частичная амнезия (пациент не может вспомнить всех деталей травмирующей ситуации).

3. Эмоциональные симптомы ПТСР:

1) депрессивные состояния, доходящие даже до стремления к суициду как к единственному способу изменить ситуацию;

2) комплекс вины: выжившие после различных трагических ситуаций начинают испытывать чувство вины перед погибшими в них; пострадавший человек неадекватно оценивает произошедшее с ним травмирующее событие; он винит себя в смерти близких людей, переоценивает свою роль в исходе опасной ситуации; если человек пережил насилие, то к чувству вины добавляется ощущение ущербности);

3) паника, чувство беспомощности и утрата контроля над ситуацией;

4) постоянное нервное перенапряжение;

5) приступы необычайно ярких воспоминаний травмирующего события: такие приступы чаще всего развиваются при встрече с триггерами (ключами), которые представляют собой раздражители, являющиеся фрагментом воспоминания о травмирующем событии (плач ребенка, скрип тормозов, запах бензина, гул летящего самолета и т. п.);

6) тревожность, страх, беспокойство, излишняя озабоченность, подавленность, гнев;

7) эмоциональное опустошение (эмоциональная холодность) (оскудение эмоциональной жизни, появляется агрессия, эгоизм, холодность, уменьшается способность к состраданию, человек не может увидеть красоту жизни);

8) эмоциональное притупление – потеря человеком способности заводить близкие отношения с другими людьми – дружеские, любовные и другие, а также ограничение способности к другим эмоциональным проявлениям.

4. Поведенческие симптомы ПТСР:

1) злоупотребление наркотическими веществами или алкогольными напитками;

2) нарушения сна (ночные кошмары, бессонница; человеку трудно уснуть, его сон становится прерывистым и поверхностным);

3) повышение агрессивности – пострадавший не ждет от окружающих ничего хорошего, поэтому склонен решать свои проблемы с помощью физической и психической агрессии, появление немотивированных вспышек ярости;

4) повышенная бдительность (гипербдительность) – пострадавший тщательно присматривается к тому, что происходит вокруг него, ожидая опасности со всех сторон;

5) резкая реакция на кажущуюся опасность (например, человек может падать на землю при звуке летящего самолета и т. д.);

6) снижение социальной адаптации (если пациент не получает адекватное лечение, его не поддерживают родственники или он слишком сломлен, то с течением времени он может отказываться от работы, не искать новых встреч, конфликтовать с окружающими, все чаще оставаться в одиночестве; в тяжелых случаях человек прибегает к алкоголю или наркотикам, но такое замещение только усиливает разрушение личности);

7) суицидальные попытки.

1) боль без видимых причин;

2) новые страхи/фобии/беспокойство, которые на первый взгляд не связаны с психотравмирующим событием (например, страх монстров);

3) отыгрывание, перепроигрывание психотравмы в играх, рассказах или рисунках;

4) пессимистические игры, в которых тема или аспекты психотравмирующего события повторяются;

5) потеря ранее приобретенных навыков/способностей (например, обучение ходить в туалет);

6) проблемы со сном и кошмары;

7) раздражительность и агрессия;

8) страх/боязнь быть отделенным от родителей

Организационная модель оказания помощи пациентам с ПТСР

Организация помощи пациентам с ПТСР осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия».

Большего внимания требует организация оказания помощи при масштабных и длительных ЧС, которые характеризуются большим числом единовременно пострадавших от психотравмирующих факторов и ограниченным числом специалистов, способных оказать медико-психологическую (психиатрическую, психотерапевтическую, психологическую) помощь на профессиональном уровне.

При масштабных и длительных ЧС рекомендовано учитывать следующие принципы организации эффективной медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи в целях обеспечения ее доступности и эффективности:

1. Приближенность – развертывание сил и средств для оказания медико-психологической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно в очаге поражения или вблизи от него;

2. Неотложность – оказание помощи в наиболее ранние сроки для купирования острых психических нарушений и других видов патологии с целью предупреждения их дальнейшего развития;

3. Адекватность – обоснованный выбор методов и средств для эффективного воздействия на "симптомы-" и "синдромы-мишени" с целью коррекции и лечения широкого спектра реакций и состояний;

4. Этапность – оказание помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации по назначению;

5. Преемственность – непрерывность и единство методических подходов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после ЧС с целью купирования психолого-психиатрических последствий ЧС.

В Клинических рекомендациях Минздрава РФ - Посттравматическое стрессовое расстройство – обозначены основные принципы оказания медицинской помощи при ПТСР 6(рис. 5). В дополнение к основным лечебно-реабилитационным мероприятиям рекомендуются семь организационных принципов оказания помощи пострадавшим.

1. Принцип раннего выявления психических расстройств:

Способность оказать своевременную психотерапевтическую и психиатрическую помощь на ранних этапах развития психических нарушений зависит от того, насколько быстро выявляются лица, пострадавшие в ходе чрезвычайной ситуации. Максимально раннее выявление лиц, не только с уже сформировавшимися психическими расстройствами, но и нарушениями субклинического уровня, предотвращает углубление психических расстройств и их хронификацию, способствует профилактике развития социальной дезадаптации. Раннему выявлению также способствует широкое информирование населения о причинах и клинических проявлениях ПТСР, об учреждениях, оказывающих медицинскую и психологическую помощь, о возможностях обращать по телефонам "горячей линии".

2. Принцип доступности медико-психологической помощи:

В условиях чрезвычайной ситуации (ЧС) резко увеличивается число нуждающихся в помощи при ограниченном количестве специалистов, способных оказать необходимую помощь. Целесообразно организовывать "горячие линии". Куда могут обращаться как пациенты, так и специалист, получать психологическую помощи и информацию об организации медицинской и психологической помощи при ПТСР, учреждениях ее оказывающих. При этом помощь должна носить не разовый, а постоянный характер с учетом возможности длительного течения психических расстройств. Наиболее оптимальной представляется организация медико-психиатрической (психиатрической, психотерапевтической, психологической) помощи непосредственно по месту проживания населения, в данном случае на уровне территориальных поликлиник. Также могут быть организованы выездные формы оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи.

3. Принцип комплексности в оказании медико-психологической помощи:

- сочетание психофармакотерапии и психотерапевтических методов в зависимости от характера психического расстройства и индивидуальных особенностей личности пациента;

- сочетание целостности и симптоматичности в использовании психотерапевтических вмешательств, т.е. воздействие, с одной стороны, на отреагирование и проработку пережитых психотравмирующих событий, с другой стороны, направленное на устранение отдельных доминирующих психопатологических симптомов;

- привлечение врачей других специальностей для скорейшего выявления и лечения коморбидных соматических нарушений.

4. Принцип полипрофессионального подхода:

Наиболее эффективен полипрофессиональный подход к лечению пациентов с ПТСР. Медико-психологическая (психиатрическая, психотерапевтическая, психологическая) помощи оказывается пострадавшим при участии специалистов разных направлений – врачи общей практики, психотерапевты, психиатры, клинические (медицинские) психологи, социальные работники, медицинские сестры. Для оказания эффективной помощи важно проводить обучение специалистов – медицинских работников как профильных специальностей (психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов), так и врачей других специальностей. Это позволяет осуществить комплексный подход в решении проблем пациентов, имеющих психические расстройства и длительное время находившихся в условиях ЧС.

5. Принцип мобилизации копинг-стратегий:

Основная цель психотерапии лиц с ПТСР, длительное время находившихся в условиях ЧС, заключается в восстановлении удовлетворительного уровня функционирования. Для этого необходимы некоторые дополнительные ресурсы "Я" или более гибкие эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции, позволяющие справляться с имеющимися последствиями психических травм и будущими стрессами. Важной составляющей в преодолении пережитых психотравмирующих событий являются убеждения и верования пациентов. Психотерапия и психологическая коррекция способствуют переосмыслению произошедшего и формирует основу для адаптивного разрешения психотравмирующей ситуации.

6. Принцип динамического сопровождения:

Очень часто пациенты с ПТСР прекращают посещение врача и/или прием медикаментов после некоторого улучшения состояния, что влечет за собой обострение психопатологической симптоматики и ухудшение состояния. Как следствие этого у пациентов появляется разочарование в проводимом лечении и снижается доверие к лечащему врачу. При организации психотерапевтической помощи на уровне первичного медицинского звена появляется возможность наблюдения за состоянием пациента в период посещения им поликлиники или во время патронажного медсестринского обхода.

7. Поддержка семьи и сообщества:

Выработка и обсуждение с близкими родственниками конкретных рекомендаций по тактике поведения с пациентами (проведение больше времени с пациентами, вовлечение их в общие семейные мероприятия, привлечение к совместной трудовой деятельности) помогает родственникам осознанно относиться к проблемам пациента и лучше организовать процесс взаимодействия. Вовлечение родственников в процесс оказания помощи пациентам, пережившим тяжелые психические травмы, значительно снижает социальную изоляцию пациентов, оптимизирует и ускоряет процесс социальной реабилитации пациентов.

Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии.

Психотерапия – это психологическое воздействие на пациента, целью которого является лечение уже возникших патопсихических симптомов и синдромов или личностных аномалий и девиаций, а также изменение мышления, настроения и поведения человека таким образом, чтобы он был более здоровым, продуктивным и счастливым.

Психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к пациенту, влияние режима, и главное целенаправленное лечебное воздействие при помощи слов.

Психотерапия — это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

Больному человеку требуется реконструкция личности и в большинстве случаев на фоне медикаментозного лечения.

Противопоказания к психотерапевтическому лечению:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут в регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью);

7) пациенты в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;

8) пациенты в остром психотическом состоянии.

Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:

1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.

2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.

4. Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.

Наиболее часто применяемый формат психотерапии для пациентов, переживших травматических опыт, это групповая психотерапия. Она часто используется в сочетании с различными видами индивидуальной психотерапии. В групповой психотерапии могут применяться различные варианты ведения группы:

- группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»);

- группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»).

1. Доверительный стиль общения. Для того чтобы группа работала с наибольшей отдачей и участники как можно больше доверяли друг другу, в качестве первого шага к созданию климата доверия предлагается принять единую форму обращения на «ты». Это психологически уравнивает всех членов группы, независимо от возраста и роли (в том числе и терапевта).

2. Общение по принципу «здесь и сейчас». Многие люди стремятся не говорить о том, что они чувствуют или думают, так как боятся показаться смешными. Стремление уйти в сферу общих рассуждений, обсуждать события, случившиеся с другими людьми, – это действие механизма психологической защиты. Но основная задача работы – превратить группу в своеобразное зеркало, в котором каждый смог бы увидеть себя с разных сторон, лучше узнать себя и свои личностные особенности. Поэтому во время занятий все говорят только о том, что волнует каждого; то, что происходит с участниками в группе, обсуждается здесь и сейчас.

3. Персонификация высказываний. Для более откровенного общения во время занятий участники отказываются от безличной речи, помогающей скрывать собственную позицию и тем самым уходить от ответственности за свои слова. Поэтому участники заменят высказывание типа: «Большинство людей считает, что...» на: «Я считаю, что...»; «Некоторые из нас думают...» на: «Я думаю...» и т. п. Принято избегать также и безадресных суждений о других. Фраза типа: «Многие меня не поняли» при этом заменяется конкретной репликой: «Оля и Саша не поняли меня».

4. Искренность в общении. Во время работы группы участники говорят только то, что чувствуют и думают по поводу происходящего, т. е. только правду. Если нет желания говорить искренне и откровенно, участники молчат. Это правило означает открытое выражение своих чувств по отношению к действиям других участников и к самому себе. Естественно, что в группе не поощряются обиды на высказывания других членов группы.

5. Конфиденциальность всего происходящего в группе. Все, что происходит во время занятий, никогда, ни под каким предлогом не выносится за пределы группы. Участники должны быть уверены в том, что никто не расскажет о переживаниях человека, о том, чем он поделился с другими во время занятия. Это помогает членам группы быть искренними и способствует самораскрытию.

6. Определение сильных сторон личности. Во время занятий каждый из участников стремится подчеркнуть положительные качества человека, с которым вместе работает. Каждому члену группы – как минимум одно хорошее и доброе слово.

7. Недопустимость непосредственных оценок человека. При обсуждении происходящего в группе оценивается не участник, а только его действия и поведение. Не используются высказывания типа «Ты мне не нравишься», а говорится: «Мне не нравится твоя манера общения».

8. Как можно больше контактов и общения с различными людьми. Разумеется, у каждого из участников есть определенные симпатии, кто-то кому-то нравится больше, с кем-то приятнее общаться. Но во время занятий участники стремятся общаться со всеми членами группы, и особенно с теми, кого меньше всего знают.

9. Активное участие в происходящем. Это норма поведения, согласно которой каждый участник все время, каждую минуту, активно участвует в работе группы: внимательно смотрит и слушает, наблюдает за собой, пытается почувствовать партнера и группу в целом. Участники не замыкаются внутри себя, даже если узнали о себе что-то не очень приятное. Получив много положительных эмоций, члены группы не думают исключительно о себе. В группе участники все время внимательны к другим, им должны быть интересны другие люди.

10. Уважение к говорящему. Когда высказывается кто-либо из членов группы, все его внимательно слушают, давая человеку возможность сказать то, что он хочет. Члены группы помогают говорящему, всем своим видом показывая, что слушают его, что рады за него, что им интересны его мнение, его внутренний мир. Участники не перебивают говорящего и молчат до тех пор, пока он не закончит говорить. И лишь после этого можно задать свои вопросы, поблагодарить его или с ним поспорить.

1. Белинская, Е.П. Графический тест Коттла: специфика показателей временной перспективы / Е.П. Белинская, И.С. Давыдова // Психологическая наука и образование: специальный выпуск: молодые ученые - науке и образованию / Ред. В.В. Рубцов, А.А. Марголис. – 2007. – №5 2007. – С. 28-37.
2. Бонкало, Т. И. Психология кризисных состояний: учебник для обучающихся по направлениям медицинского и психологического образования [Электронный ресурс] / Т. И. Бонкало, О. Б. Полякова. – Электрон. текстовые дан. – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2023.
3. Ворден Вильям. Консультирование и терапия горя. Пособие для специалистов в области психического здоровья. – М.: Центр психологического консультирования и психотерапии, 2020.- с. (Бибилиотека Международной школы психотерапии. Выпуск 2)
4. Гусельцева М. С. «Жизненное пространство» в контексте психологии повседневности: к 130-летию Курта Левина // Вестник Санкт-Петербургского университета. Психология. 2021. Т. 11. Вып. 1. С. 8–23.
5. Клинические рекомендации – Посттравматическое стрессовое расстройство – 2023-2024-2025 (28.02.2023) – Утверждено Минздравом РФ
6. Малкина-Пых И.Г. Виктимология. Психология поведения жертвы / - СПб- Питер, 20187. - 8321 с.: ил. – (серия «Учебное пособие)
7. Малкина-Пых, И. Г., Психологическая помощь в экстремальных ситуациях: учебник / И. Г. Малкина-Пых. — Москва: КноРус, 2024.
8. Малкина-Пых, Ирина Германовна Психологическая помощь близким / И. Г. Малкина-Пых. - Москва: Эксмо, 2009. - 191 с.; 21 см. - (Антикризисная психология).
9. МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. – М.: «КДУ», «Университетская книга» – 2021. - 432с.
10. Полякова, О. Б. Психология посттравматического стресса: учебник [Электронный ресурс] / О. Б. Полякова, Т. И. Бонкало. – Электрон. текстовые дан. – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2023.
11. Психология жизнестойкости [Электронный ресурс]: учеб. пособие / М.а. Одинцова. — 2-е изд. стер. — М. : ФлИнта, 2015. — 292 с.
12. Психология кризисных и экстремальных ситуаций: учебник / под ред. Н. С. Хрусталёвой. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2018. — 748 с.